Điều trị ung thư xương theo xu hướng bảo tồn

Khoa học phổ thông - Thời sự Y học đã có cuộc trò chuyện với TS.BS Lê Văn Thọ, Trưởng khoa Bệnh học Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM về chủ đề ung thư xương cũng như những tiến bộ trong việc điều trị căn bệnh này.

Thưa bác sĩ, ung thư xương nguyên phát có phải là căn bệnh hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, và có tỉ lệ tử vong rất cao hay không?

Ung thư xương nguyên phát là bệnh hiếm gặp, thường xảy ra ở trẻ em tuổi từ 10- 25 tuổi. Tần xuất bệnh chiếm khoảng 6-8% trong tổng số ung thư ở trẻ em, trong đó sarcoma tạo xương là loại phổ biến nhất (khoảng 56%), tiếp theo là sarcoma Ewing (khoảng 34%).

Tuy hiếm gặp, nhưng bệnh được xếp vào loại ung thư có độ ác cao và có tỉ lệ tử vong cao, đặc biệt đối với các trường hợp đáp ứng kém với hoá trị.

Bác sĩ có thể giải thích thêm, vì sao ung thư xương lại tập trung ở đối tượng 10-25 tuổi?

Ung thư xương nguyên phát, đặc biệt là sarcoma tạo xương (osteosarcoma) thường xảy ra ở trẻ từ 10–25 tuổi, tập trung ở vùng gần gối, xa khuỷu (tức là đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, đầu trên xương cánh tay, đầu dưới xương quay). Nguyên nhân của sự phân bố này được lý giải bởi một số yếu tố sinh học và cơ học như sau:

Trong độ tuổi trẻ em đang phát triển (10-25 tuổi), xương dài ở chi dưới và chi trên phát triển rất nhanh, đặc biệt ở vùng hành xương- nơi có sụn tăng trưởng hoạt động mạnh, các nguyên bào tạo xương hoạt động tích cực tại đây, dễ gây sai sót trong quá trình nhân đôi tế bào, dễ dẫn đến đột biến và phát triển thành ung thư. Hơn nữa, vùng hành xương cũng là nơi tăng lưu lượng máu giúp nuôi dưỡng, nhưng đồng thời cũng là môi trường thuận lợi để tế bào ung thư phát triển nếu đã có đột biến.

Một số đột biến gen (như RB1, TP53, RECQL4) đã được chứng minh có liên quan đến sarcoma tạo xương. Những đột biến này có thể biểu hiện rõ khi kết hợp với quá trình phân bào mạnh tại vùng hành xương trong giai đoạn tăng trưởng.

Các phương pháp điều trị ung thư xương trước kia và hiện nay có sự thay đổi như thế nào, thưa bác sĩ?

Trước kỷ nguyên hoá trị, đoạn chi luôn là lựa chọn đầu tiên trong điều trị loại bướu này, tuy nhiên dự hậu vẫn rất xấu, hơn 90% chết trong vòng 1 năm.

Sự phát triển của đa hoá trị trong suốt hơn 30 năm qua, cùng với những tiến bộ về chẩn đoán, hình ảnh y học hiện đại, kỹ thuật giải phẫu, gây mê hồi sức… đã cho phép các phẫu thuật viên có thể cắt bướu mà không cần sử dụng đoạn chi.

Phẫu thuật bảo tồn chi đã thay thế đoạn chi như một điều trị lựa chọn cho sarcoma ở chi với mục tiêu cắt hết bướu và tái tạo cấu trúc của xương với kết quả về mặt ung thư học, chức năng và thẩm mỹ có thể chấp nhận được, nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư xương và tỉ lệ sống 5 năm có thể đạt được trên 70%.

Cụ thể hơn thì việc điều trị theo xu hướng bảo tồn chi được chỉ định cho những đối tượng nào?

Vai trò của hoá trị trong điều trị ung thư xương là rất quan trọng. Sau khi được sinh thiết và có chẩn đoán xác định, hoá trị tân hỗ trợ được áp dụng theo kiểu “sandwich” bao gồm đa hoá trị trước mổ và sau mổ. Sau hoá trị trước mổ, sẽ đánh giá lại giai đoạn và mức độ đáp ứng của hoá trị:

- Nếu bướu đáp ứng kém với hoá trị: chỉ định phẫu thuật đoạn chi

- Nếu bướu có đáp ứng tốt với hoá trị: chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi

Việc điều trị bảo tồn chi bao gồm bao nhiêu bước? Bước nào là quan trọng nhất? Vì sao?

Phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương bao gồm 2 phẫu thuật: (1) Phẫu thuật cắt rộng bướu và (2) Phẫu thuật tái tạo khuyết hổng

- Phẫu thuật cắt rộng bướu với mục tiêu cắt hết bướu, nhằm hạn chế tối đa nguy cơ tái phát tại chỗ, giữ vai trò quan trọng nhất, bởi lẽ một khi bướu tái phát thì dù có tái tạo bằng phương pháp nào đi nữa cũng đều trở nên vô nghĩa và tiên lương bệnh nhân rất xấu.

- Phẫu thuật tái tạo lại khuyết hổng sau khi cắt bướu có thể sử dụng một trong 2 phương pháp: (1) tái tạo sinh học (như ghép xương, kéo dài cal xương, ghép xương tự thân tái chế…) và (2) tái tạo cơ học (thay khớp nhân tạo megaprosthesis).

- Góp phần vào sự thành công của phẫu thuật bảo tồn chi, còn phải kể đến vai trò rất quan trọng của hoá trị vì nó giúp tiêu diệt tế bào ung thư, giảm nguy cơ di căn xa, bờ phẫu thuật rõ, tạo điều kiện cho phẫu thuật cắt rộng bướu hiệu quả.

Thưa bác sĩ, để thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi hiệu quả thì đòi hỏi những điều kiện tiên quyết gì?

Về phía bệnh nhân: phải đáp ứng tốt với hoá trị, bờ phẫu thuật rõ, bướu không bao bọc bó mạch - thần kinh chính của chi, chưa có di căn xa và tổng trạng tốt cho phép thực hiện phẫu thuật lớn.

Về phía phẫu thuật viên: bác sĩ được đào tạo chuyên sâu về chuyên ngành bệnh học cơ xương khớp và có kinh nghiệm.

Về phía bệnh viện: có đầy đủ phương tiện, trang thiết bị vật tư y tế, có các chuyên khoa hỗ trợ đủ mạnh như chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, gây mê hồi sức…

Được biết, trong vài chục năm qua, Khoa Bệnh học Cơ - Xương khớp, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM đã thực hiện rất nhiều ca bảo tồn chi. Bác sĩ có thể chia sẻ thêm hành trình này?

Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TPHCM và Khoa Bệnh học Cơ- Xương khớp đã bắt đầu thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi từ 30 năm qua. Người khởi xướng thực hiện là PGS.TS. Lê Chí Dũng, nguyên trưởng khoa Bệnh học Cơ - Xương Khớp, đã bắt đầu thực hiện từ năm 1995.

Từ đó đến nay, lĩnh vực này luôn được cải tiến, trở thành mũi nhọn phát triển của Khoa. Đã có nhiều luận văn thạc sĩ, chuyên khoa 2 và luận án tiến sĩ về phẫu thuật bảo tồn chi đã được bảo vệ thành công, góp phần vào sự phát triển chung của ngành bệnh học cơ xương khớp nói riêng và ngành y tế nói chung. Tuy nhiên, cho đến hiện nay chúng tôi chủ yếu vẫn sử dụng phương pháp tái tạo sinh học và chưa có điều kiện sử dụng phương pháp tái tạo cơ học (thay khớp megaprosthesis).

Vì sao chưa thực hiện được việc tái tạo cơ học ạ, trong khi phương pháp này đang là xu hướng mới trên thế giới?

Một số nguyên nhân chính:

- Giá thành của khớp nhân tạo khá cao so với mặt bằng thu nhập chung của bệnh nhân Việt nam

- Cơ chế đấu thầu khớp nhân tạo megaprosthesis vào bệnh viện công vẫn còn một số vướng mắc và BHYT cũng chưa thanh toán cho các loại khớp này.

Có phải vì lẽ đó mà trong 2 năm 2024 và 2025, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM đã tổ chức liên tiếp 2 hội thảo khoa học liên quan đến thay khớp nhân tạo, có sự tham gia của các chuyên gia trong và ngoài nước với kỳ vọng, kỹ thuật này sẽ được sớm tháo gỡ khó khăn và được triển khai tại các bệnh viện công, trong đó có BV Chấn thương chỉnh hình TP.HCM?

Đúng vậy, đây là mong muốn và ước mơ của các bác sĩ chuyên ngành Bệnh học Cơ Xương Khớp cũng như mong mỏi và nguyện vọng của các bệnh nhân ung thư xương.

Như đã nói, trong những thập niên trước đây, hầu hết bệnh nhân ung thư xương đều phải đoạn chi, tháo khớp, nhưng khả năng sống còn vẫn rất thấp.

Hiện nay, nhờ hiệu quả của hoá trị cũng như kỹ thuật phẫu thuật điều trị, tỉ lệ sống còn đã tăng lên đáng kể. Nhiều bệnh nhân ung thư xương được điều trị tốt vẫn sống khoẻ, sống không bệnh trên 20 năm, có gia đình và có con cái bình thường.

Với thời gian sống còn được kéo dài như vậy thì nhu cầu của bệnh nhân cần phải có một chi được điều trị bảo tồn có chức năng tốt là nhu cầu tất yếu, nhằm nâng cao chất lượng sống cho mỗi người bệnh.

Chính vì vậy, nếu những vướng mắc, khó khăn được tháo gỡ, và các kỹ thuật này được triển khai tại bệnh viện sẽ là niềm vui, niềm hạnh phúc cho cả thầy thuốc cũng như cho bệnh nhân.

Xin cảm ơn bác sĩ đã dành thời gian để chia sẻ những thông tin rất khoa học và hữu ích này!