Khảo sát một số yếu tố tác động đến khả năng chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm tại bệnh viện Vinmec Phú Quốc
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Tại Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% phẫu thuật cấp cứu do bệnh lý vùng bụng.
TÓM TẮT:
Mục tiêu: tìm những yếu tố tác động đến khả năng chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm bụng.
Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu loạt trường hợp, trên 124 bệnh nhân được phẫu thuật trong 3 năm (từ năm 2022 đến hết năm 2024), có chẩn đoán là viêm ruột thừa. Phân tích và xác định các yếu tố tác động trên siêu âm bụng với bệnh lý viêm ruột thừa .
Kết quả: trong 124 trường hợp đưa vào nghiên cứu, có 85 ( 68.5 %) các trường hợp chẩn đoán được viêm ruột thừa trên siêu âm bụng. Các yếu tố được xác nhận có tác động đến kết quả chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm bụng gồm có: chỉ số khối cơ thể BMI > 26.6cm/kg2, P=0.00, có thâm nhiễm mỡ vùng hố chậu phải (P= 0.00), ví trí ruột thừa bất thường( P= 0.01). Một số yếu tố không tác động đến chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm gồm có: tuổi, giới tính, thời gian đau trước siêu âm bụng, kích thước ruột thừa, chỉ số bạch cầu, đề kháng thành bụng, ruột thừa có biến chứng và sỏi phân trong lòng ruột thừa.
Kết luận: BMI > 26.6 cm/kg2, thâm nhiễm vùng hố chậu phải và vị trí ruột thừa bất thường có tác động đến chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm bụng. Các yếu tố khác như : tuổi, giới, kích thước ruột thừa, thời gian đau trước siêu âm, đề kháng thành bụng, viêm ruột thừa có biến chứng, sỏi phân trong lòng ruột thừa không phải là yếu tố tác động đến chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm bụng.
Từ khóa: viêm ruột thừa, siêu âm bụng.
ĐẶT VẤN ĐỀ.
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Tại Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% phẫu thuật cấp cứu do bệnh lý vùng bụng [1]. Chẩn đoán sớm viêm ruột thừa là vấn đề quan trọng vì có đến 15% -39 % các ca mổ ruột thừa không viêm[4][6], trong khi đó nếu mổ muộn sẽ có nhiều bất lợi đáng kể, tỷ lệ biến chứng sau mổ của viêm ruột thừa có biến chứng là 39% so với 8% ở những bệnh nhân viêm ruột thừa cấp[4]. Lâm sàng là bước đầu tiên, sau đó siêu âm là cận lâm sàng chọn lựa đầu tay cho chẩn đoán viêm ruột thừa Dù độ nhạy của siêu âm thấp hơn CT scan trong chẩn đoán viêm ruột thừa (88% so với 94%)[5]. Tuy nhiên, CTscan không tiện dụng bằng siêu âm bụng vì vấn đề trang thiết bị, kinh tế, và nhiễm tia xạ. Vậy nên, CT scan nên được thực hiện khi siêu âm bụng khó khăn, không thể chẩn đoán viêm ruột thừa hay có những yếu tố gây bất lợi cho siêu âm bụng[7].
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá những yếu tố nào có thể tác động đến khả năng chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm nhằm có những khuyến cáo phù hợp cho chỉ định chẩn đoán hình ảnh trên bệnh lý này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật viêm ruột thừa tại bệnh viện Vinmec Phú Quốc, trong 3 năm, từ năm 2022 đến hết năm 2024.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu loạt trường hợp.
Phương pháp lấy mẫu: Lấy mẫu toàn bộ.
Tiêu chí lấy mẫu:
- Những bệnh do chính tác giả chẩn đoán, phẫu thuật và điều trị.
- Có chẩn đoán trước mổ, nhận định trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh là viêm ruột thừa.
- Nếu nhiều lần siêu âm bụng trước mổ, sẽ lấy kết quả sau cùng. Nếu đã có kết quả siêu âm ngoại viện, sẽ làm siêu âm bụng tại viện và lấy kết quả này. Khi siêu âm miêu tả kích thước những vị trí khác nhau của ruột thừa sẽ lấy kích thước ruột thừa lớn nhất. Những bệnh nhân không tìm thấy ruột thừa trên siêu âm thì vị trí hay mức độ viêm ruột thừa sẽ lấy theo kết quả CT bụng hay quan sát trong mổ.
- Quy ước: yếu tố có hoặc không tác động đến khả năng chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm, gọi là nhóm có tác động hoặc không tác động.
- Các bước tiến hành nghiên cứu:
Sau khi tổng hợp số liệu sẽ chia bệnh nhân làm 2 nhóm:
- Nhóm A: là nhóm chẩn đoán được viêm ruột thừa trên siêu âm bụng.
- Nhóm B: là nhóm không chẩn đoán được viêm ruột thừa trên siêu âm. Bao gồm những bệnh nhân siêu âm bụng không tìm thấy ruột thừa và những bệnh nhân siêu âm bụng thấy ruột thừa nhưng không đủ cơ sở để chẩn đoán viêm ruột thừa.
- Sau đó, dùng phần mềm SPSS 16.0, giá trị P =0.05, để khảo sát sự khác biệt giữa hai nhóm này về các yếu tố định lượng bằng phép kiểm T độc lập như thời gian đau trước khi siêu âm bụng, tuổi, chỉ số khối cơ thể. Nếu có yếu tố nào có sự khác biệt ở hai nhóm thì tiếp tục nghiên cứu sâu hơn bằng đường cong ROC, tìm diện tích dưới đường cong , tìm điểm cắt, theo điểm cắt này chia yếu tố đó thành 2 nhóm định tính và khảo sát tiếp tục cùng với một số yếu tố định tính còn lại bằng phép kiểm χ2. Cuối cùng, dùng Phương pháp hồi quy logistic để xác định yếu tố tiên lượng độc lập nếu có.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
- có 124 trường hợp viêm ruột thừa được khảo sát, trong đó:
Nhóm A: chẩn đoán được viêm ruột thừa trên siêu âm là 85 ca .
Nhóm B : không chẩn đoán được viêm ruột thừa trên siêu âm có 39 ca.
Các yếu tố định lượng:
Bảng 1: một số yếu tố định lượng: giá trị trung bình ( min –max).
| Nhóm A | Nhóm B | Giá trị P | |
| Tuổi. | 35.6 (7 -92) | 41.2 ( 6 -83) | 0.19 |
| Thời gian đau ( giờ) | 21.6 (3-72) | 26.7 (3 -120) | 0.19 |
| Kích thước RT ( mm) | 9.8 (5.9-15) | 9.6 (6-15) | 0.62 |
| BMI | 21.3 (12.9-27.9) | 24.2 (15.8 -36.5) | 0.00 < 0.05 |
| Bạch cầu ĐNTT (K/l) | 13.6(3.3-25.9) | 13.6 (4.7-22.3) | 0.96 |
Nhận xét: Qua thống kê trên , trong những yếu tố này chỉ có BMI là yếu tố có tác động, tiếp tục phân tích yếu tố này. Ngoài ra các yếu tố như tuổi, thời gian đau trước siêu âm, kích thước ruột thừa trên siêu âm, số lượng bạch cầu là những yếu tố không tác động sẽ không được tiếp tục phân tích..
Nhận xét : BMI là yếu tố có tác động với điểm cắt 26.6, diện tích dưới đường cong là 0.641và P = 0.012.
Sau khi chia BMI ra thành 2 nhóm theo điểm cắt, tạo thành biến định tính, tiếp tục khảo sát cùng với những biến định tính còn lại.
Bảng 2: các biến định tính
| Yếu tố | Nhóm A: n(%) | Nhóm B: n(%) | OR; (CI 95%) | P | |
| Giới tính | Nữ | 29 (60.4) | 19 (39.6) | 1.83 ( 0.84 -3.96) | 0.16 |
| Nam | 56 (73.7) | 20 (26.3) | |||
| BMI | < 26.6 | 86 (76.4) | 26 (23.6) | 0.24 (0.03 – 0.19) | 0.00 |
| >26.6 | 1 ( 7.1%) | 13(92.9) | |||
| Đề kháng | Có | 15 (53.6) | 13 (46.4) | 0.42. (0.18-1.02) | 0.06 |
| không | 70 (72.9) | 26(27.1) | |||
| Vị trí ruột thừa bình thường | Có | 79 (74.5) | 27(25.5) | 0.17. (0.05-0.50) | 0.01 |
| Không | 6 (33.3) | 12(66.7) | |||
| Thâm nhiễm Vùng HCP Có 80 (76.2) 25(23.8) 8.6. (2.93 – 27.3) | 0.00 | ||||
| không | 5(26.3) | 14(73.7) | |||
| Ruột thừa có biến chứng Có 17 (58.6) 12(41.4) 0.56 (0.23 -1.33) | 0.19 | ||||
| không | 68 (71.6) | 27 (28.4) | |||
| Sỏi phân | Có | 28 (66.7) | 14(33.3) | 0.87. (0.39 – 1.94) | 0.74 |
| không | 57 (69.5) | 25(30.5) | |||
Nhận xét: Những yếu tố có tác động gồm có: BMI > 26.6 cm/ kg2 ( p=0.00), thâm nhiễm hố chậu phải (P= 0.00) và vị trí ruột thừa bất thường ( p= 0.01). Những yếu tố còn lại là những yếu tố không tác động.
Tiếp tục phân tích những yếu tố có tác động để xác định yếu tố tiên lượng độc lập.
Bảng 3: chỉ số 3 yếu tố có tác động
| Yếu tố | OR | CI 95% | P |
| BMI >26.6cm/kg2 | 58.7 | 6.75 – 510.5 | 0.00 |
| Vị trí ruột thừa bất thường | 8.56 | 2.48 – 29.6 | 0.01 |
| Có thâm nhiễm mỡ | 0.09 | 0.027 – 0.34 | 0.00 |
Nhận xét: cả ba yếu tố trên đều là yếu tố tiên lượng độc lập có tác động
Gọi p là xác suất không thể chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm, 1 – p là xác suất phát hiện được viêm ruột thừa trên siêu âm , theo phép kiểm Binary logistic, ta có phương trình hồi quy sau:
BÀN LUẬN.
Tỷ lệ nhạy viêm ruột thừa trên siêu âm: tỷ lệ nhạy trên siêu âm của bệnh lý viêm ruột thừa có độ dao động khá cao (55% -99%)[3]. Tuy nhiên, tỷ lệ đó không đồng nhất với nghiên cứu này, vì những trường hợp nhạy trên siêu âm nhưng không chẩn đoán được viêm ruột thừa, cũng ghi nhận là không chẩn đoán được. Chúng tôi chỉ tìm được một tài liệu [10] có tiêu chí tương tự. Tỷ lệ chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm của chúng tôi là 68.5%, cao hơn nghiên cứu trên( 52.3%), có ý nghĩa thống kê (p=0.00, phép kiểm one sample T test). Chúng tôi cho rằng, do bệnh nhân của chúng tôi có tỷ lệ là khách du lịch cao, thường chỉ đến khi bệnh đã muộn, các dấu chứng lâm sàng và trên siêu âm cũng đã rõ, điều này thể hiện ở tỷ lệ viêm ruột thừa có biến chứng trong nghiên cứu này là 10 %, ít hơn nhiều so với chúng tôi ( 23.3%) ( p=0.00, phép kiểm oen sample T test). Chính vì điều này nên tỷ lệ chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm bụng của chúng tôi cao hơn.
Chỉ số khối cơ thể:. Trong nghiên cứu này, BMI > 26.6cm/kg2 là yếu tố có tác động đáng kể ( P=0.00), hệ số tương quan của BMI trong phân tích binary logistic là 4.07, nghĩa là nếu như loại bỏ các tác động của yếu tố khác thì chỉ số Log ( p/1-p) sẽ tăng 4.07 lần nếu BMI > 26.6cm/kg2 so với nhóm còn lại ( với p là tỷ lệ không chẩn đoán được viêm ruột thừa trên siêu âm ). Một số các nghiên cứu chứng minh rằng BMI là yếu tố có tác động[10], [12]. Josephson [8] cũng đưa ra kết luận với BMI > 25 cm/kg2, độ nhạy của viêm ruột thừa trên siêu âm bụng chỉ là 39% so với 76% của nhóm còn lại. Một số tác giả khác cũng nhận định tương tự với điểm cắt của BMI có chệnh lệch nhẹ. Sauvain[12] và cộng sự đưa ra điểm cắt là BMI =25 cm/kg2 , Poortman[11] đưa ra điểm cắt là BMI = 23.6cm/kg2
với kết luận tương tự. Ngược lại có 1 nghiên cứu cho rằng BMI là yếu tố không tác động [13]. Chúng tôi không thể giải thích được nghiên cứu này vì phương pháp nghiên cứu và đối tượng của nghiên cứu này đều hợp lý. Tuy nhiên, đây cũng là nghiên cứu duy nhất mà chúng tôi biết có chẩn đoán như vậy.
Vị trí ruột thừa bất thường: chúng tôi có 18 trường hợp ( 14.5%), ruột thừa ở vị trí bất thường. Tỷ lệ chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm chỉ có 6 ca (33%) cao hơn không đáng kể với nghiên cứu duy nhất mà chúng tôi có được với tiêu chí tương tự 6/25 =24%. Tuy nhiên , tỷ lệ này không khác biệt nhiều, nó cũng có thể được giải thích như tỷ lệ phát chẩn đoán viêm ruột thừa chung. Abdoulatif và Wilson Lin cũng cho rằng vị trí ruột thừa bất thường là yếu tố có tác động và Ct là một chọn lựa hợp lý[2][14].
Mức độ thâm nhiễm quanh ruột thừa: tình trạng thâm nhiễm thể hiện sự viêm nhiễm lân cận. Tuy vùng hố chậu phải cũng có nhiều cơ quan, nhưng viêm ruột thừa chiếm tỷ lệ tuyệt đối cao. Cho nên khi phối hợp với lâm sàng và những yếu tố khác thì thâm nhiễm hố chậu phải là yếu tố tiên lượng tốt cho viêm ruột thừa .
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 105 trường hợp có thâm nhiễm hố chậu phải và tỷ lệ khả năng chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm là 76.2%, cao hơn nhóm ngược lại ( p=0.00) và hệ số tương quan trong phép kiểm Binary logistic là -2.35, nghĩa là nếu như loại bỏ các tác động của yếu tố khác thì chỉ số Log ( p/1-p) sẽ giảm 2.35 lần nếu có thâm nhiễm vùng hố chậu phải so với nhóm còn lại ( với p là tỷ lệ không chẩn đoán đượcviêm ruột thừa trên siêu âm ). Nicolas Kessler [9] cũng cho rằng, thâm nhiễm vùng hố chậu phải là một yếu tố tiên lượng độc lập cho khả năng chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm, bất kể các yếu tố khác.
Những yếu tố không tác động
: Trong các yếu tố không tác động, đề kháng thành bụng cần được cân nhắc vì giá trị P=0.06, với kỳ vọng rằng nếu nghiên cứu với số lượng lớn hơn, đây có thể là một yếu tố có tác động. Khi thành bụng đề kháng, khả năng ấn đầu dò trong siêu âm sẽ khó khăn hơn, hầu hết đã có viêm phúc mạc, điều này khiến cho hình ảnh sẽ rất khó quan sát và nhận định.
M.Pelin và cộng sự [10] cũng cho kết quả ,viêm ruột thừa có biến chứng là yếu tố khiến cho khả năng chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm khó hơn (P= 0.012). Giới tính và tuổi cao là yếu tố không tác động ( p= 0.16 và p=0.19) .Hai yếu tố này vẫn còn một số ý kiến trái chiều, M.Pelin [10] cho rằng tuổi cao là yếu tố có tác động (P < 0.01).Thời gian đau trước khi siêu âm bụng, chỉ số bạch cầu, kích thước ruột thừa, sỏi phân trong lòng ruột thừa không phải là yếu tố tác động ( P > 0.05).
KẾT LUẬN: chỉ số BMI > 26.6 cm/kg2, ruột thừa ở vị trí bất thường, thâm nhiễm vùng hố chậu phải là các yếu tố có tác động. Các yếu tố như tuổi, giới, thời gian đau trước siêu âm, đề kháng thành bụng, chỉ số bạch cầu, kích thước ruột thừa, sỏi phân lòng ruột thừa, ruột thừa có biến chứng là các yếu tố không tác động. Yếu tố vị trí ruột thừa, thâm nhiễm mỡ hố chậu phải thường phát hiện trong quá trình khảo sát. Chỉ có yếu tố BMI là có trước khi chỉ định cận lâm sàng. Vậy nên, bệnh nhân có BMI > 26.6cm/kg2 có nên đối tượng nên chọn Ct bụng như phương tiện đầu tay trong chẩn đoán viêm ruột thừa? điều này cần nhiều nghiên cứu với thiết kế nghiên cứu, số lượng bệnh tốt hơn để đưa ra kết luận.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 17-26.
Abdoulatif and et al., “Ultrasound and CT scan in retrocecal appendicitis”, Pan Afr Med J, 25 (2013), p. 117.
Alireza Pedram
et al., 2019.”Diagnostic Accuracy of Abdominal Ultrasonography in Pediatric Acute Appendicitis”, Bull Emerg Trauma, Jul;7(3):278–283. doi: 10.29252/beat-0703011.
Al-Khayal and et al., 2007, “Computed tomography and ultrasonography in the diagnosis of equivocal acute appendicitis: a meta-analysis” Saudi Med J, 28 (2007), pp. 173-180.
Doria and et al. 2006, “US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults?” A meta-analysis Radiology, 241 (2006), pp. 83-94.
Khaled Noureldin and etal., 2022,” Negative Appendicectomy Rate: Incidence and Predictors” Jan 22;14(1):e21489. Doi: 10.7759/cureus.21489.
Koo and et al, 2013, “Does computed tomography have any additional value after sonography in patients with suspected acute appendicitis?”, J Ultrasound Med, 32 (2013), pp. 1397-1403.
Josephson and et al, 2000, “Ultrasonography in acute appendicitis: body mass index as selection factor for US examination”, Acta Radiol, 41 (2000), pp. 486-488.
Nicolas Kessler and et al., 2004. “Evaluation of Sensitivity, Specificity, and Predictive Values of US, Doppler US, and Laboratory Findings”, Article in Radiology March 2004 DOI:10.1148/radiol.2302021520 · Source: PubMed.
M. Pelin aand et al, 2018, “Acute appendicitis: Factors associated with inconclusive ultrasound study and the need for additional computed tomography” https://doi.org/10.1016/j.diii.2018.07.004
P. Poortman and et al, 2009, “Improving diagnosis of acute appendicitis: results of a diagnostic pathway with standard use of ultrasonography followed by selective use of CT” J Am Coll Surg, 208 (2009), pp. 434-441.
Sauvainand et al., 2016, “ Acute appendicitis in overweight patients: the role of preoperative imaging” Patient Saf Surg, 10 (2016), p. 13.
S.H.F. Lam and et al., 2016, “Body Mass index is a poor predictor of bedside appendix ultrasound success or accuracy”, West J Emerg Med, 17 (2016), pp. 454-459.
Wilson Lin
and et al., 2017, “Anatomic Reasons for Failure to Visualize the Appendix With Graded Compression Sonography: Insights From Contemporaneous CT”. Volume 209, Issue 3, https://doi.org/10.2214/AJR.17.18059.
